Aunque esta edición del DSM se diseñó en primer lugar y ante todo como guía útil para la práctica clínica, al ser una nomenclatura oficial puede ser aplicable en una gran variedad de contextos. El DSM lo han utilizado clínicos e investigadores de orientaciones diferentes (biológica, psicodinámica, cognitiva, conductual, interpersonal, familiar /sistémica) que procuran utilizar un lenguaje común para comunicar las características fundamentales de los trastornos mentales de sus pacientes. La información es valiosa para todos los profesionales relacionados con los distintos aspectos de la atención de salud mental, como psiquiatras, otros médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, consejeros, especialistas forenses y legales, terapeutas ocupacionales y rehabilitadores, y otros profesionales de la salud. Los criterios son concisos y explícitos y pretenden facilitar una evaluación objetiva de la presentación de los síntomas en los diferentes ámbitos clínicos —unidades de hospitalización, consultas ambulatorias, hospitalización parcial, interconsultas, clínicas, práctica privada y atención primaria— y en los estudios epidemiológicos de los trastornos mentales en la población general. El DSM-5 es además una herramienta para la recogida y la comunicación de estadísticas precisas de salud pública sobre las tasas de morbilidad y mortalidad de los trastornos mentales. Finalmente, los criterios y el texto correspondiente sirven de manual a los estudiantes que se inician en su profesión y que necesitan un método estructurado para entender y diagnosticar los trastornos mentales, y a los profesionales expertos que se encuentran por primera vez con trastornos raros. Afortunadamente, todos estos usos son mutuamente compatibles.
Todas estas necesidades e intereses diversos se tuvieron en cuenta al planificar el DSM-5. La clasificación de enfermedades está coordinada con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, el sistema de codificación oficial que se utiliza en Estados Unidos, de forma que los criterios del DSM definen trastornos que se identifican con los nombres y códigos diagnósticos de la CTE. En el DSM-5, tanto los códigos de la CIE-9-MC como los de la CIE-10-MC (la adopción de esta última está programada para octubre de 2014) se añaden a los trastornos importantes en la clasificación.
Aunque el DSM-5 continúa siendo una clasificación categórica de los distintos trastornos, reconocemos que las dolencias mentales no siempre encajan totalmente dentro de los límites de determinado trastorno. Algunos dominios de síntomas, como la depresión y la ansiedad, aparecen en múltiples categorías diagnósticas y podrían reflejar una vulnerabilidad común que subyacería en un mayor grupo de trastornos. Como reconocimiento de esta realidad, los trastornos que se incluyen en el DSM-5 se han reordenado con una estructura organizativa revisada con el fin de estimular nuevas perspectivas clínicas. Esta estructura nueva se corresponde con la organización de los trastornos que empleará la CIE-11, cuya publicación está prevista para 2015. Se han introducido otras mejoras para facilitar su uso en distintos contextos:
- Representación de aspectos del desarrollo relacionados con el diagnóstico. El cambio en la organización de los capítulos refleja mejor los aspectos del desarrollo, situándose los trastornos que se diagnostican con más frecuencia en niños (p. ej., los trastornos del neurodesarrollo) al comienzo del manual y los trastornos más aplicables a los adultos mayores (p. ej., los trastornos neurocognitivos) al final del mismo. Además, dentro del texto, los epígrafes dedicados al desarrollo y al curso describen cómo puede variar la presentación del trastorno a lo largo de la vida. También se incluyen en el texto los factores relacionados con la edad que son específicos de cada trastorno (p. ej., las diferentes presentaciones sintomáticas y prevalencias en determinados grupos de edad). Para darles mayor énfasis, estos factores relacionados con la edad se han añadido a los criterios diagnósticos cuando procede (p. ej., en el conjunto de criterios del trastorno de insomnio y el trastorno de estrés postraumático, algunos criterios específicos describen la presentación de los síntomas en los niños). De la misma manera, los aspectos relacionados con el género y la cultura se han integrado en los trastornos correspondientes.
- Integración de los hallazgos científicos más recientes de la investigación genética y de técnicas de neuroimagen. La investigación reciente en las neurociencias y las nuevas asociaciones genéticas entre distintos grupos diagnósticos han estado presentes en la estructura revisada de los capítulos. En el texto se resaltan los factores de riesgo genéticos y fisiológicos, los indicadores pronósticos y algunos presuntos marcadores diagnósticos. Esta estructura nueva debería mejorar la capacidad de los clínicos para identificar diagnósticos en un espectro de trastornos basado en una neurocircuitería, una vulnerabilidad genética y una exposición ambiental comunes.
- Consolidación del trastorno autista, del trastorno de Asperger y del trastorno generalizado del desarrollo dentro del trastorno del espectro autista. Los síntomas de estos trastornos representan un único continuo de alteraciones, de leves a graves, en los dos dominios de comunicación social y de conductas o intereses restringidos y repetidos, más que trastornos diferentes. Se ha realizado este cambio para mejorar la sensibilidad y especificidad de los criterios diagnósticos del trastorno del espectro autista y para identificar dianas terapéuticas más específicas en las alteraciones ya detectadas.
- Clasificación perfeccionada de los trastornos bipolares y depresivos. Los trastornos bipolares y depresivos son los diagnosticados con más frecuencia en psiquiatría. Por tanto, era importante perfeccionar la presentación de estos trastornos para mejorar su uso tanto clínico como docente. En lugar de separar la definición de los episodios maníacos, hipomaníacos y de depresión mayor de la definición de trastorno bipolar I, de trastorno bipolar II y de trastorno depresivo mayor, como sucedía en la edición anterior, hemos incluido todos los componentes en los criterios respectivos de cada trastorno. Este enfoque facilitará el diagnóstico y el tratamiento de estos importantes cuadros. De igual manera, las notas explicativas para diferenciar el duelo del trastorno depresivo mayor constituyen una guía clínica más completa que la anterior, que sólo contaba con un simple criterio de exclusión del duelo. Los especificadores nuevos "con ansiedad" y "con rasgos mixtos" se describen ahora por completo en el texto que explica las variaciones de especificadores que acompaña a los criterios de estos trastornos.
- Reestructuración de los trastornos por consumo de sustancias por motivos de coherencia y claridad. Las categorías de abuso de sustancias y dependencia de sustancias se han eliminado y se han sustituido por una categoría global nueva de trastornos por consumo de sustancias (quedando el trastorno específico definido por el uso específico de una sustancia concreta). La "dependencia" se ha confundido con facilidad con el término "adicción" cuando, de hecho, la tolerancia y la abstinencia que definían previamente la dependencia son respuestas muy normales a las medicaciones que afectan al sistema nervioso central y no indican necesariamente la presencia de una adicción. Al revisar y clarificar estos criterios en el DSM-5, esperamos mejorar algunos malentendidos generalizados sobre estos aspectos.
- Mejora de la especificidad de los trastornos neurocognitivos mayor y leve. Dada la explosión de las neurociencias, la neuropatología y las neuroimágenes en los últimos 20 años, era necesario transmitir el estado actual de la cuestión en el diagnóstico de ciertos tipos de trastornos llamados previamente "demencias" o enfermedades orgánicas cerebrales. Los marcadores biológicos de los trastornos cerebrales vascular y traumático, identificados con técnicas de neuroimagen, y los hallazgos específicos de la genética molecular en las variantes raras de la enfermedad de Alzheimer y en la enfermedad de Huntington han hecho avanzar enormemente el diagnóstico clínico, separándose ahora estos y otros trastornos en subtipos específicos.
- Transición en la conceptualización de los trastornos de la personalidad. Aunque en ediciones anteriores se identificaron los beneficios de un enfoque más dimensional en los trastornos de la personalidad, la transición desde un sistema diagnóstico categórico de trastornos individuales a uno basado en la distribución relativa de los rasgos de personalidad no se ha aceptado ampliamente. En el DSM-5, los trastornos categóricos de la personalidad prácticamente no se han modificado respecto a la edición anterior. Sin embargo, se ha propuesto un modelo "híbrido" alternativo en la Sección III, para guiar la investigación futura, que separa la evaluación del funcionamiento interpersonal y la expresión de los rasgos patológicos de la personalidad en seis trastornos específicos. También se propone un perfil más dimensional de la expresión de los rasgos de personalidad, es decir, un planteamiento enfocado hacia cada uno de ellos.
- Sección III: nuevos trastornos y características. Se ha añadido una nueva sección (Sección III) para resaltar los trastornos que requieren más estudio y no están lo bastante definidos como para formar parte de la clasificación oficial de los trastornos mentales en el uso clínico habitual. También se han incorporado medidas dimensionales de la gravedad de los síntomas en 13 dominios sintomáticos para poder medir sus distintos niveles de gravedad en todos los grupos diagnósticos. Asimismo se ha incluido el Cuestionario para la evaluación de la discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (WHODAS), un método habitual para evaluar los niveles de discapacidad global en los trastornos mentales que se basa en la Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF) y que es aplicable en toda la medicina, en sustitución de la Escala de evaluación global del funcionamiento, que es más limitada. Esperamos que, con el tiempo y según se vayan aplicando, estas medidas aportarán una mayor precisión y flexibilidad a la descripción clínica de las presentaciones sintomáticas y la discapacidad asociada durante la evaluación diagnóstica.
- Mejoras en el material de acceso (Mine. El DSM-5 ofrece información suplementaria offline. Se puede acceder en la red a otras medidas transversales y de la gravedad diagnóstica (www.psychiatry.org/dsm5) en relación con algunos trastornos importantes. Además, la Entrevista de formulación cultural, la Entrevista de formulación cultural-versión para el informador y los módulos suplementarios de la entrevista de formulación cultural también pueden consultarse online en www.medicapanamericana.com/dsm5 /
Estas innovaciones han sido diseñadas por expertos mundiales en los trastornos mentales y se han aplicado teniendo en cuenta las revisiones de expertos, los comentarios del público y el análisis de profesionales independientes. Los 13 grupos de trabajo, bajo la dirección del comité elaborador del DSM-5 y en colaboración con otros equipos de revisores y, finalmente, el consejo de administración de la APA, representan el conocimiento experto de la especialidad a escala mundial. Este trabajo ha sido respaldado por un gran cuerpo de asesores y por los profesionales de la División de investigación de la APA; los nombres de todas las personas implicadas son demasiados como para poder mencionarlos aquí, pero se recogen en el Apéndice. Estamos enormemente agradecidos a todos aquellos que han dedicado incontables horas y su inestimable experiencia a este esfuerzo por mejorar el diagnóstico de los trastornos mentales.
Nos gustaría manifestar especialmente nuestro reconocimiento a los directores, coordinadores de textos y miembros de los 13 grupos de trabajo, enumerados al principio del manual, que han dedicado muchas horas a este intento de mejorar el fundamento científico de la práctica clínica durante un período continuado de 6 años. Susan K. Schultz, M.D., que ha sido la editora del texto, ha trabajado incansablemente junto a Emily A. Kuhl, Ph.D., escritora científica sénior, y junto al equipo de edición del DSM-5 para coordinar los esfuerzos de los grupos de trabajo y conseguir un resultado final cohesionado. William E. Narrow, M.D., M.P.H., ha dirigido el grupo de investigación que desarrolló la estrategia de investigación global del DSM-5, incluidos los trabajos de campo que han contribuido a incrementar las pruebas científicas en que se basa esta revisión. Además, queremos expresar nuestro agradecimiento a todos aquellos que han dedicado gran parte de su tiempo a la revisión independiente de los textos propuestos, como Kenneth S. Kendler, M.D., y Robert Freedman, M.D., codirectores del Comité científico de revisión; John S. McIntyre, M.D., y Joel Yager, M.D., codirectores del Comité clínico y de salud pública, y Glenn Martin, M.D., director del proceso de revisión de la Asamblea de la APA. Agradecemos especialmente a Helena C. Kraemer, Ph.D., su experto asesoramiento estadístico; a Michael B. First, M.D., su valiosa contribución a la codificación y revisión de los criterios, y a Paul S. Appelbaum, M.D., sus comentarios sobre los aspectos forenses. Maria N. Ward, M.Ed., RHIT, CCS-P, también ha ayudado a verificar la codificación de la CIE. El grupo Summit, compuesto por estos consejeros, los directores de todos los grupos de revisión, los directores del grupo de trabajo y los directivos de la APA, dirigidos por Dilip V. Jeste, M.D., han aportado su liderazgo y visión para alcanzar acuerdos y consensos. Este nivel de compromiso ha contribuido al equilibrio y la objetividad que creemos que son distintivos del DSM-5. Queremos reconocer especialmente al excelente personal de la División de investigación de la APA (identificados en el grupo de trabajo del DSM-5 y en los grupos de trabajo enumerados al comienzo de este manual), que han colaborado denodadamente con el grupo de trabajo del DSM-5 y con los grupos de trabajo, asesores y revisores para solucionar problemas, servir de puente entre los grupos, dirigir y gestionar los estudios de campo, tanto académicos como clínicos, y dejar constancia de las decisiones tomadas en este importante proceso. En particular, agradecemos el apoyo y la guía de James H. Scully Jr., M.D., Director médico y Director ejecutivo de la APA, a lo largo de los años y los esfuerzos que ha dedicado al proceso de desarrollo. Finalmente, agradecemos al personal editorial y de producción de la American Psychiatric Publishing (específicamente a Rebecca Rinehart, editora; John McDuffie, director editorial; Ann Eng, editor sénior; Greg Kuny, jefe de redacción; y Tammy Cordova, director de diseño gráfico) su guía para reunirlo todo y crear el producto final. Es la culminación de los esfuerzos de muchas personas con talento que han dedicado su tiempo, experiencia y pasión lo que ha hecho el DSM-5 posible.
David J. Kupfer, M.D.
Director del Comité Elaborador del DSM-5
Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.
Vicedirector del Comité Elaborador del DSM-5
19 de diciembre de 2012
0 Comentarios