La fiabilidad diagnóstica es esencial para orientar las recomendaciones terapéuticas, identificar las tasas de prevalencia para poder planificar los servicios de salud mental, seleccionar los grupos de pacientes para la investigación clínica y básica, y documentar la información importante relativa a la salud pública, como las tasas de morbilidad y mortalidad. Al mejorar la comprensión de los trastornos mentales y sus tratamientos, profesionales médicos, científicos y clínicos se han podido concentrar en las características de los trastornos específicos y en sus implicaciones para el tratamiento y la investigación.
Aunque el DSM ha sido una piedra angular en el progreso de la fiabilidad de los diagnósticos de los trastornos mentales, tanto la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) como la comunidad científica que trabaja con trastornos mentales han reconocido que en el pasado la ciencia no estaba lo suficientemente madura como para conseguir diagnósticos completamente validados y que, por tanto, era incapaz de proporcionar validadores científicos sistemáticos, sólidos y objetivos para cada trastorno individual del DSM. La ciencia de los trastornos mentales continúa evolucionando. Sin embargo, en las últimas dos décadas, desde que el DSM-1V fue publicado, se ha producido un progreso real y duradero en áreas como la neurociencia cognitiva, las neuroimágenes cerebrales, la epidemiología y la genética. El Comité Elaborador del DSM-5 que ha supervisado la nueva edición ha reconocido que los avances de la investigación harán necesarios cambios minuciosos repetidas veces si el DSM quiere conservar su lugar como clasificación de referencia de los trastornos mentales. Encontrar el equilibrio adecuado es crucial. Aunque los resultados especulativos no pertenecen a la nosología oficial, el DSM debe evolucionar en el contexto de las demás iniciativas de investigación clínica en este campo. Un aspecto importante de esta transición deriva del reconocimiento general de que un sistema categórico demasiado rígido no capta la experiencia clínica ni las observaciones científicas importantes. Los resultados de numerosos estudios de la comorbilidad y de la transmisión de las enfermedades entre las familias, incluso los estudios de gemelos y de genética molecular, constituyen argumentos sólidos que los clínicos avezados han observado desde hace tiempo: los límites entre muchas "categorías" de trastornos son más flexibles a lo largo de la vida de lo que el DSM-IV reconocía, y muchos síntomas asignados a un solo trastorno se pueden producir, con diferentes grados de gravedad, en otros trastornos. Estos hallazgos significan que el DSM, como otras clasificaciones de enfermedades médicas, debería suministrar vías para introducir abordajes dimensionales en los trastornos mentales, incluso en las dimensiones que se sitúan entre las categorías actuales. Este tipo de abordaje debería permitir realizar una descripción más precisa de las presentaciones de los pacientes y aumentar la validez de los diagnósticos (p. ej., el grado en que los criterios diagnósticos reflejan la manifestación global de determinado trastorno psicopatológico subyacente). El DSM-5 se ha diseñado para satisfacer mejor la necesidad que tienen clínicos, pacientes, familias e investigadores de contar con una descripción clara y concisa de cada trastorno mental, organizada por criterios diagnósticos explícitos y complementada, cuando sea conveniente, con medidas dimensionales que crucen los límites diagnósticos, un breve resumen del diagnóstico, los factores de riesgo, las características asociadas, los avances de la investigación y las diversas manifestaciones.
Utilizar el DSM para realizar un diagnóstico precisa entrenamiento y experiencia clínica previos. Los criterios diagnósticos identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, signos físicos, combinaciones de síndromes y permanencia en el tiempo que requieren experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones de la vida normal y las respuestas transitorias al estrés. Para facilitar la minuciosa evaluación de los síntomas presentes, el DSM puede servir a los clínicos de guía para identificar los síntomas más importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica un trastorno. Aunque algunos trastornos mentales pueden tener límites bien definidos que conforman grupos de síntomas, la evidencia científica sitúa en la actualidad muchos cuadros, si no la mayoría, dentro de un espectro de trastornos estrechamente relacionados que comparten síntomas, factores de riesgo genéticos y ambientales, y posiblemente sustratos neurales (donde esto está más claramente establecido es quizá en un subgrupo de trastornos de ansiedad gracias a las pruebas de neuroimagen y los modelos animales). En resumen, se ha llegado a la conclusión de que los límites entre trastornos son más permeables de lo que inicialmente se percibía.
Muchos grupos de profesionales de la salud y la educación se han involucrado en el desarrollo y el examen del DSM-5, incluidos médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas, epidemiólogos, estadísticos, neurocientíficos y neuropsicólogos. Por último, también han tomado parte en la revisión del DSM-5 pacientes, familias, abogados, organizaciones de consumidores y asociaciones de defensa de los pacientes, que han realizado comentarios sobre los trastornos mentales descritos en este volumen. Su supervisión de las descripciones y del texto explicativo es esencial para mejorar la comprensión, reducir el estigma y avanzar en el tratamiento y la posible curación de estos trastornos.
Breve historia
La APA publicó en 1844 un predecesor del DSM: una clasificación estadística de los pacientes mentales institucionalizados. Se diseñó para mejorar la comunicación sobre los tipos de pacientes atendidos en los hospitales. Este precursor del DSM también se utilizó como parte del censo completo de Estados Unidos. Después de la II Guerra Mundial, el DSM evolucionó a lo largo de cuatro ediciones hacia un sistema de clasificación de diagnósticos, dirigido a psiquiatras, otros médicos y otros profesionales de la salud mental, que describía las características esenciales de todos los trastornos mentales. La edición actual, el DSM-5, se ha construido con el objetivo de sus predecesores (el más reciente, el DSM-IV-TR, o Texto Revisado, publicado en 2000): el de proporcionar directrices diagnósticas capaces de fundamentar las decisiones terapéuticas y asistenciales.
Proceso de revisión del DSM-5
En 1999, la APA realizó una evaluación de los puntos fuertes y débiles del DSM basándose en estudios incipientes que no respaldaban los límites establecidos para algunos trastornos mentales. Este esfuerzo se coordinó con la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Mundial de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, National Institute of Mental Health) mediante distintas reuniones cuyas actas se publicaron en 2002 en una monografía titulada Una agenda para estudiar el DSM-5. Después, de 2003 a 2008, un acuerdo cooperativo entre la APA y la OMS, apoyado por el NIMH, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA, National Institute on Drug Abuse) y el Instituto Nacional sobre el Alcoholismo y el Abuso de Alcohol (NIAAA, National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse), convocó 13 reuniones internacionales para planificar el estudio del DSM-5 en las que participaron 400 personas de 39 países con el fin de revisar la bibliografía mundial sobre áreas de diagnóstico concretas y preparar las revisiones de las que surgirían tanto el DSM-5 como la Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión (CIE-11). Las conclusiones de esas reuniones sentaron las bases de las futuras revisiones del Comité Elaborador del DSM-5 y crearon el contexto para la nueva edición del DSM.
En 2006, la APA nombró a David J. Kupfer, médico, y a Darrell A. Regier, médico y máster en Salud Pública, presidente y vicepresidente del Comité Elaborador del DSM-5, respectivamente. Se les encargó recomendar a los 13 presidentes de los grupos de trabajo diagnóstico y a los otros miembros del equipo de trabajo con conocimientos multidisciplinarios con el fin de supervisar el desarrollo del DSM-5. La Junta Directiva de la APA inició, además, un proceso de investigación para hacer públicas las fuentes de ingresos y evitar así los conflictos de intereses de los miembros del equipo de trabajo y del grupo de trabajo adicional. La declaración completa de todos los ingresos y becas de investigación de empresas comerciales —incluidas las de la industria farmacéutica— de los 3 años previos, la imposición de un límite de ingresos para todas las fuentes comerciales y la publicación de la declaración de ingresos en una página web constituyen un nuevo estándar en este campo. A partir de ahí se aprobó el equipo de trabajo de 28 miembros en 2007, y en 2008 se autorizó el nombramiento de más de 130 miembros de los grupos de trabajo. También se ratificaron para participar en el proceso más de 400 asesores adicionales sin capacidad de voto. Tener un concepto claro de la siguiente etapa evolutiva de la clasificación de los trastornos mentales fue básico para los esfuerzos del equipo y los grupos de trabajo. Esta visión surgió cuando el equipo y los grupos de trabajo reevaluaron la historia de la clasificación del DSM-IV, sus actuales puntos fuertes y limitaciones, y las líneas estratégicas para su revisión. Se ha llevado a cabo un proceso intensivo durante 6 años en el que se han realizado revisiones y análisis secundarios de la bibliografía, la publicación de artículos de investigación en revistas científicas, el desarrollo de un borrador de los criterios diagnósticos, la publicación de los borradores preliminares en la página web del DSM-5 para obtener comentarios públicos, la presentación de los hallazgos preliminares en encuentros profesionales, la realización de estudios de campo y la revisión de los criterios y el texto.
Propuestas para revisiones
Las propuestas de revisión de los criterios diagnósticos del DSM-5 fueron desarrolladas por los miembros de los grupos de trabajo basándose en su justificación, el alcance del cambio, las repercusiones esperadas en la clínica y la salud pública, la solidez de las pruebas científicas aportadas por la investigación, la claridad general y la utilidad clínica. Las propuestas entrañaban cambios en los criterios diagnósticos, la adición de nuevos trastornos, subtipos y especificadores, y la eliminación de trastornos existentes.
En las propuestas de revisión se hacían constar ante todo las virtudes y debilidades de los criterios y la nosología actuales. Se tuvieron en cuenta los hallazgos científicos de las últimas dos décadas, lo que llevó a la creación de un plan de investigación para evaluar los posibles cambios a través de revisiones de la bibliografía y análisis secundarios de los datos. Cuatro principios guiaron las revisiones de los borradores: 1) El DSM-5 es principalmente un manual dirigido a los clínicos y las revisiones deben ser factibles en la práctica clínica habitual. 2) Las revisiones recomendadas deberían basarse en datos científicos procedentes de la investigación. 3) Si fuera posible, debería mantenerse la continuidad con las ediciones previas del DSM. 4) No se debe limitar a priori el grado de cambio entre el DSM-IV y el DSM-5.
Basándose en las revisiones iniciales de la bibliografía, los grupos de trabajo identificaron temas clave dentro de cada área diagnóstica. Los grupos de trabajo examinaron también los principales problemas metodológicos, como la presencia de hallazgos contradictorios en la bibliografía, el desarrollo de definiciones más perfeccionadas de determinado trastorno mental, los aspectos transversales relevantes para todos los trastornos, y la revisión de los trastornos clasificados como "no especificados" en el DSM-IV. Las propuestas de revisión de la Sección II se tomaron en consideración según sus ventajas y desventajas para la clínica y la salud pública, la importancia de las pruebas y la magnitud del cambio. Los nuevos diagnósticos, subtipos de trastornos y especificadores se sometieron a otras consideraciones, como la demostración de la fiabilidad (el grado en que dos clínicos pueden llegar al mismo diagnóstico para un paciente dado). Se planteó la eliminación de los trastornos de escasa utilidad clínica y baja validez. La ubicación de trastornos en el epígrafe "Afecciones que necesitan más estudio" de la Sección III se supeditó a la cantidad de datos empíricos relativos al diagnóstico, a la fiabilidad o validez diagnóstica, a la presencia de una necesidad clínica clara y al posible beneficio de cara a proseguir con la investigación.
Estudios de campo del DSM-5
El uso de estudios de campo para demostrar la fiabilidad de forma empírica fue una mejora notable introducida en el DSM-III. El diseño y la estrategia de aplicación de los estudios de campo del DSM-5 suponen diversos cambios respecto a los métodos usados en el DSM-III y el DSM-IV, especialmente al estimar la precisión del coeficiente de fiabilidad kappa (una medida estadística que mide el nivel de acuerdo entre evaluadores y que corrige la posibilidad de que dicho acuerdo se deba al azar a causa de las tasas de prevalencia) en el ámbito de los contextos clínicos con altos niveles de comorbilidad diagnóstica. Para el DSM-5, los estudios de campo se ampliaron con dos diseños distintos: uno para los diversos ámbitos médico-académicos de gran magnitud y el otro para las consultas habituales. El primero se aprovechó de la necesidad de contar con muestras de gran tamaño para probar las hipótesis relativas a la fiabilidad y la utilidad clínica de una serie de diagnósticos en distintas poblaciones de pacientes; el segundo aportó información valiosa sobre el rendimiento de las revisiones propuestas en las consultas de una muestra variopinta de usuarios del DSM. Está previsto que los estudios de investigación básica y clínica del futuro se centrarán en la validación de los criterios diagnósticos categóricos revisados y en las características dimensionales de estos trastornos (incluidos los estudiados actualmente por la iniciativa del NIMH denominada Research Domain Criteria, RDoC).
Los estudios médico-académicos se realizaron en 11 centros médico-académicos de Norteamérica, donde se evaluaron la fiabilidad, la viabilidad y la utilidad clínica de determinadas revisiones, dando prioridad a los que representaban el mayor grado de cambio respecto al DSM-IV o a aquéllos con mayor repercusión en la salud pública. Toda la población clínica de pacientes de cada centro se evaluó en términos de los diagnósticos del DSM-IV o de los síntomas con probabilidades de predecir varios diagnósticos específicos del DSM-5. En cada centro se identificaron muestras estratificadas de cuatro a siete trastornos específicos junto a un grupo que contenía una muestra representativa de todos los demás diagnósticos. Los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio y fueron asignados al azar para realizar una entrevista clínica con un evaluador desconocedor del diagnóstico, a la que siguió una segunda entrevista con un clínico desconocedor de los diagnósticos previos. Los pacientes completaron primero un cuestionario asistido por ordenador sobre los síntomas transversales de más de una docena de dominios psicológicos. Estos cuestionarios fueron puntuados por un servidor central y los resultados se entregaron a los clínicos antes de que éstos realizaran una entrevista clínica típica (sin protocolo estructurado). Se pidió a los clínicos que puntuaran la presencia de criterios clasificatorios en una lista diagnóstica del DSM-5 asistida por ordenador, que determinaran los diagnósticos, que puntuaran la gravedad del diagnóstico y que enviaran todos los datos al servidor central a través de internet. Este diseño del estudio permitió calcular el grado en que dos clínicos independientes podían estar de acuerdo en determinado diagnóstico (mediante el estadístico kappa intragrupal) y el acuerdo de un solo paciente o dos clínicos distintos en dos evaluaciones separadas de síntomas transversales, rasgos de personalidad, discapacidad y medidas de gravedad del diagnóstico (usando coeficientes de correlación intragrupales), junto a los datos relativos a la precisión de estas estimaciones de la fiabilidad. También ha sido posible evaluar las tasas de prevalencia de los trastornos, tanto del DSM-IV como del DSM-5, en las respectivas poblaciones clínicas.
Para los estudios de campo en la clínica habitual se reclutaron psiquiatras y otros profesionales de la salud mental. Se reclutó una muestra de voluntarios en la que había psiquiatras generalistas y especializados, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas, terapeutas de familia y de pareja, y enfermeros de salud mental con mucha experiencia clínica. Los estudios de campo permitieron exponer los diagnósticos propuestos del DSM-5 y las medidas dimensionales ante un amplio abanico de clínicos que evaluaron su viabilidad y utilidad clínica.
Revisiones profesionales y públicas
En 2010, la APA creó una única página web para facilitar la obtención de datos procedentes de profesionales y del público general en relación con el DSM-5. Todos los borradores de los criterios diagnósticos y los cambios propuestos en la organización se colgaron en la página www.dsm5.org durante un período de dos meses para suscitar comentarios. Se recibieron más de 8.000 comentarios que fueron analizados de forma sistemática por cada uno de los 13 grupos de trabajo, integrando los miembros, en su caso, las preguntas y los comentarios en los debates de los borradores de las revisiones y los planes para realizar la prueba del estudio de campo. Después de revisar los borradores de los criterios iniciales y de proponer la organización de los capítulos se realizó una segunda encuesta en 2011. Los grupos de trabajo tuvieron en cuenta tanto los comentarios de la página web como los resultados de los estudios de campo del DSM-5 al escribir el borrador de la propuesta de los criterios finales, que se colgó en la página web por tercera y última vez en 2012. Estas tres interacciones externas produjeron más de 13.000 comentarios individuales firmados en la página web, que fueron recibidos y revisados por los grupos de trabajo, junto a miles de peticiones de firmantes a favor o en contra de algunas de las revisiones propuestas, lo que permitió al equipo de trabajo responder a las preocupaciones de los usuarios del DSM, además de a los pacientes y las asociaciones de defensa de pacientes, y garantizar que la utilidad clínica continuara siendo una gran prioridad.
Revisiones de expertos
Los miembros de los 13 grupos de trabajo, representando a los expertos de sus áreas respectivas, colaboraron con los asesores y revisores bajo la dirección general del Comité Elaborador del DSM-5 para realizar el borrador de los criterios diagnósticos y el texto acompañante. Este esfuerzo se apoyó en el equipo de personas de la División de Investigación de la APA y se desarrolló a través de una red de coordinadores de textos procedentes de cada grupo de trabajo. La preparación del texto fue coordinada por el editor en estrecha colaboración con los grupos de trabajo y bajo la dirección de los presidentes del equipo de trabajo. Se creó el Comité de Revisión Científica (CRC) para dar lugar a un proceso de revisión científica realizada por expertos de manera externa a los grupos de trabajo. El presidente, el vicepresidente y los seis miembros del CRC se encargaron de revisar hasta qué punto podían apoyarse en datos científicos los cambios propuestos respecto al DSM-IV. Cada propuesta de revisión diagnóstica precisó un memorándum de los datos a favor del cambio preparado por el grupo de trabajo y acompañado de un resumen de los datos favorables, organizados en torno a los elementos de validación de los criterios diagnósticos propuestos (es decir, validadores precedentes como la agregación familiar, validadores concurrentes como los marcadores biológicos y validadores prospectivos como la respuesta al tratamiento o el curso de la enfermedad). Estos datos fueron revisados por el CRC y puntuados según la importancia de los datos científicos que los avalaran. Las otras justificaciones del cambio, como las surgidas de la experiencia o la necesidad clínica, o de la nueva conceptualización de las categorías diagnósticas, se tuvieron normalmente en cuenta fuera del ámbito del CRC. Las puntuaciones de los revisores, que variaron de forma sustancial según las diferentes propuestas, y los breves comentarios acompañantes se devolvieron entonces a la Junta Directiva de la APA y a los grupos de trabajo para su consideración y respuesta.
El Comité Clínico y de Salud Pública (CCSP), compuesto por un presidente, un vicepresidente y seis miembros, fue designado para considerar los aspectos relativos a la utilidad clínica, la salud pública y las aclaraciones lógicas de los criterios que aún no hubieran alcanzado el grado de evidencia considerado suficiente para el cambio por el CRC. Este proceso de revisión fue de particular importancia para los trastornos del DSM-IV con deficiencias conocidas y cuyas propuestas de solución no se hubieran considerado previamente en el proceso de revisión del DSM, ni se hubieran sometido a nuevos estudios de investigación. Estos trastornos concretos fueron evaluados por 4 o 5 revisores externos y los resultados, aún enmascarados, fueron revisados por los miembros del CCSP, que a su vez hicieron recomendaciones a la Junta Directiva de la APA y los grupos de trabajo.
Se realizaron revisiones forenses por miembros del Consejo de Psiquiatría y Ley de la APA en relación con los trastornos que aparecen a menudo en los contextos forenses y los que tienen grandes posibilidades de influir en las sentencias civiles y penales en el ámbito judicial. Los grupos de trabajo contaron con expertos forenses como asesores en las áreas pertinentes para complementar la experiencia proporcionada por el Consejo de Psiquiatría y Ley.
Los mismos grupos de trabajo asumieron la responsabilidad de revisar toda la bibliografía científica de una área determinada, incluidos los criterios diagnósticos nuevos, los revisados y los viejos, en un proceso intensivo de 6 años de duración para valorar los pros y contras de realizar pequeños cambios repetitivos o grandes cambios conceptuales con el fin de abordar la cosificación inevitable que tiene lugar en los conceptos diagnósticos que persisten durante varias décadas. Dichos cambios incluyeron la incorporación de áreas diagnósticas previamente separadas en un espectro más dimensional, como en el caso del trastorno del espectro autista, los trastornos por consumo de sustancias, las disfunciones sexuales, los síntomas somáticos y los trastornos relacionados. Otros cambios son la corrección de los fallos que se han vuelto evidentes con el tiempo al escoger los criterios operativos de algunos trastornos. Estos tipos de cambios han planteado retos especiales a los procesos de revisión del CRC y el CCSP, que no fueron diseñados para evaluar la validez de los criterios diagnósticos del DSM-IV. Sin embargo, el Comité Elaborador del DSM-5, que revisó los cambios propuestos y fue el responsable de revisar el texto descriptivo de cada trastorno paralelamente a los grupos de trabajo durante este período, estaba en una posición idónea para poder realizar un informe argumentado de los méritos científicos de las revisiones. Además, muchos de estos grandes cambios se sometieron a la prueba del estudio de campo, aunque no se pudo realizar una prueba exhaustiva de todos los cambios propuestos debido a las limitaciones de tiempo y recursos.
La recomendación final del equipo de trabajo se llevó entonces a la Junta Directiva de la APA y al Comité de Asamblea de la APA para el DSM-5, que consideraron algunas de las características de las revisiones propuestas de cara a su viabilidad y utilidad clínica. La asamblea es un organismo deliberativo de la APA, cuyos miembros representan los distintos distritos y otras zonas más amplias, y que se compone de psiquiatras procedentes de la totalidad de Estados Unidos, con geografías, experiencia institucionales e intereses diversos. El Comité para el DSM-5 es un comité constituido por un grupo diverso de líderes de esta asamblea.
Después de las etapas precedentes de revisión se celebró una sesión ejecutiva "en la cumbre" para consolidar las aportaciones de los presidentes de los comités de revisión y de la asamblea, de los presidentes de los grupos de trabajo, de un asesor forense y de un asesor estadístico con el fin de realizar una revisión preliminar de cada trastorno por parte de la asamblea y los comités ejecutivos de la Junta Directiva de la APA. La asamblea votó en noviembre de 2012 para recomendar que la junta aprobase la publicación del DSM-5, y la Junta Directiva de la APA la aprobó en diciembre de 2012. En el Apéndice se citan los numerosos expertos, revisores y asesores que formaron parte de este proceso.
Estructura de la organización
Las definiciones de los trastornos que constituyen el núcleo operativo de los criterios diagnósticos son la base del DSM-5 a efectos clínicos y de investigación. Estos criterios se han sometido a revisión científica, si bien en grados diversos, y muchos trastornos han probado sobre el terreno su fiabilidad interindividual. En cambio, la clasificación de los trastornos (la forma en que se agrupan los trastornos, que proporciona un alto nivel de organización al manual) no se cree, en general, que tenga importancia científica alguna, a pesar de que los juicios hubieron de realizarse cuando los trastornos se dividieron en capítulos al compilar el DSM-III.
El DSM es una clasificación médica de trastornos y, como tal, supone un esquema cognitivo determinado históricamente que se impone sobre la información clínica y científica para aumentar su comprensibilidad y utilidad. No es sorprendente que, después de haber cumplido medio siglo, la ciencia fundacional que condujo en última instancia al DSM-III, hayan empezado a surgir desafíos tanto para los clínicos como para los científicos que son inherentes a la estructura del DSM más que a la descripción de determinados trastornos. Estos desafíos comprenden altas tasas de comorbilidad entre los capítulos del DSM y dentro de cada uno, el uso excesivo y la necesidad de recurrir al criterio "no especificado" (NE), y la creciente imposibilidad de integrar los trastornos del DSM con los resultados de los estudios genéticos y otros hallazgos científicos.
Al comenzar la APA y la OMS a planificar sus respectivas revisiones del DSM y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), ambas consideraron la posibilidad de mejorar la utilidad clínica (p. ej., ayudando a explicar la comorbilidad obvia) y de facilitar la investigación científica replanteándose las estructuras organizativas de las dos publicaciones en un sistema lineal indicado por códigos alfanuméricos que ordenaran los capítulos de acuerdo con alguna estructura racional y relacional. Tanto para el grupo de trabajo del DSM-5 como para el Grupo Asesor Internacional de la OMS encargado de revisar la Sección de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la CIE-10, el elemento crítico era que las revisiones de organización mejorasen la utilidad clínica y permanecieran dentro de los límites de la información científica bien replicada. Aunque la necesidad de esta reforma parecía evidente, era importante respetar el estado actual de los conocimientos y el reto que supondría para las comunidades clínica e investigadora un cambio excesivamente rápido. Con esa mentalidad, la revisión de la organización se enfocó como una reforma diagnóstica conservadora y evolutiva que se efectuaría bajo la guía de los datos científicos que surgieran sobre las relaciones entre grupos de trastornos. Al reordenar y reagrupar los trastornos existentes, la estructura revisada pretende estimular nuevas perspectivas clínicas y alentar a los investigadores a identificar los factores psicológicos y fisiológicos comunes que no están delimitados por las estrictas designaciones categóricas.
El uso de los criterios del DSM tiene la clara virtud de crear un lenguaje común con el que los clínicos puedan transmitirse unos a otros los diagnósticos de los trastornos. Los criterios y trastornos oficiales cuya aplicabilidad clínica se determinó como aceptada se sitúan en la Sección II del manual. Sin embargo, debe observarse que estos criterios diagnósticos y sus relaciones dentro de la clasificación, se basan en los conocimientos actuales y podrían tener que modificarse al aportar las futuras investigaciones nuevos datos, tanto dentro de cada conjunto de trastornos propuestos como entre ellos. Las "afecciones a continuar estudiando" que se describen en la Sección III son aquellas para las que, según hemos determinado, no existen aún datos científicos que avalen un uso clínico generalizado. Estos criterios diagnósticos se incluyen para destacar la evolución y dirección de los avances científicos en estas áreas con el fin de estimular nuevas investigaciones.
En todo proceso de revisión en curso, sobre todo si posee este nivel de complejidad, surgen distintos puntos de vista que, en este caso, se trataron de tener en cuenta y, cuando estaban justificados, de acomodar. Por ejemplo, los trastornos de la personalidad se incluyen en las secciones II y III. La Sección II es una actualización del texto asociado a los mismos criterios que se encuentran en el DSM-IV-TR, mientras que la Sección III contiene el modelo de investigación propuesto para el diagnóstico y la conceptualización de los trastornos de personalidad que ha desarrollado el grupo de trabajo del DSM-5 sobre personalidad y trastornos de la personalidad. Se espera que las dos versiones resulten de utilidad para la clínica y las iniciativas de investigación según vaya evolucionando este campo.
Armonización con la CIE-11
Los grupos encargados de revisar los sistemas del DSM y la CIE tenían el mismo objetivo general de armonizar las dos clasificaciones hasta donde fuera posible por los motivos siguientes:
- La existencia de dos grandes clasificaciones de los trastornos mentales obstaculiza la recogida y el uso de las estadísticas nacionales de salud, el diseño de los ensayos clínicos dirigidos a desarrollar nuevos tratamientos y la consideración de la aplicabilidad general de los resultados por parte de los organismos reguladores internacionales.
- En términos más generales, la existencia de dos clasificaciones complica los intentos de replicar los resultados científicos más allá de las fronteras de cada país.
- Aunque la intención era identificar poblaciones idénticas de pacientes, los diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10 no siempre estaban de acuerdo.
Ya en las primeras fases de las revisiones quedó patente que el uso de una misma estructura organizativa ayudaría a armonizar las clasificaciones. De hecho, el empleo de un marco común contribuyó a integrar las labores de los grupos de trabajo del DSM y la CIE, y a dirigir la atención hacia las cuestiones científicas. La dirección del proyecto Research Domain Criteria (RDoC) del NIMH ha refrendado la organización del DSM-5 y la estructura lineal propuesta para la CIE-11 por su coherencia con la estructura general inicial de dicho proyecto.
Naturalmente, en vista del estado actual del conocimiento científico, se esperaban diferencias fundamentales en la clasificación de la psicopatología y en los criterios específicos de determinados trastornos. Sin embargo, la mayoría de las diferencias evidentes entre las clasificaciones del DSM y la CIE no reflejan verdaderas diferencias científicas, sino que representan subproductos históricos de los procesos elaborados por comités independientes.
Para sorpresa de los participantes en ambos procesos de revisión, grandes secciones del contenido coincidían con relativa facilidad, reflejando las virtudes reales de determinadas áreas de la bibliografía científica, como la epidemiología, los análisis de la comorbilidad, los estudios de gemelos y determinados diseños de otro tipo genéticamente informados. En caso de surgir disparidades, casi siempre eran reflejo de la necesidad de decidir en dónde debía colocarse un trastorno ante datos incompletos e incluso contradictorios la mayoría de las veces. Así, por ejemplo, partiendo de los patrones de síntomas, la comorbilidad y los factores de riesgo en común, el trastorno por déficit de atención /hiperactividad (TDAH) se ubicó con los trastornos del neurodesarrollo, aunque esos mismos datos respaldaban también sólidos argumentos a favor de colocar el TDAH entre los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. Estas cuestiones se resolvieron mediante la preponderancia de los datos científicos (muy especialmente, los validadores aprobados por el grupo encargado del desarrollo del DSM-5). No obstante, los grupos de trabajo reconocen que los descubrimientos futuros podrían cambiar la ubicación y el contexto de determinados trastornos y, más aún, que la sencilla organización lineal que mejor se adapta a la práctica clínica podría no captar completamente la complejidad y heterogeneidad de los trastornos mentales. La organización revisada se ha coordinado con el capítulo de la CIE-11 sobre trastornos mentales y del comportamiento (capítulo V), que empleará un sistema ampliado de codificación de tipo numérico-alfanumérico. Sin embargo, el sistema de codificación oficial que se utiliza en Estados Unidos en el momento de publicar este manual es el de la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), la adaptación estadounidense de la CIE-9. La aplicación de la International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), adaptada a partir de la CIE-10, está prevista en Estados Unidos para octubre de 2014. Dada la inminente publicación de la CIE-11, se decidió que fuera esta versión, y no la CIE-10, la utilizada principalmente como base de la armonización. No obstante, puesto que la adopción del sistema de codificación ICD-9-CM seguirá vigente en el momento de publicar el DSM-5, será necesario utilizar los códigos de la ICD-9-CM. Además, como la estructura organizativa del DSM-5 es reflejo de la estructura prevista para la CIE-11, los códigos de dicha CIE-11 seguirán más estrechamente el orden secuencial de los diagnósticos dentro de la estructura de capítulos del DSM-5. Por el momento, tanto los códigos de la ICD-9-CM como los de la ICD-10-CM están indicados para cada trastorno. Estos códigos no estarán en orden secuencial a lo largo del manual, pues se asignaron para complementar estructuras organizativas previas.
Abordaje dimensional del diagnóstico
Tanto en la clínica como en la investigación han surgido problemas estructurales que tienen su raíz en el diseño básico de la anterior clasificación del DSM, compuesta de un gran número de estrechas categorías diagnósticas. Las pruebas relevantes proceden de fuentes diversas, como los estudios de la comorbilidad y la necesidad considerable de diagnósticos no especificados, que suponen la mayoría de los diagnósticos en áreas tales como los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad y los trastornos del espectro autista. Los estudios de los factores de riesgo tanto genéticos como ambientales, con independencia de que se trate de investigaciones de gemelos, estudios de la transmisión familiar o análisis moleculares, plantean también dudas sobre la estructura categórica del sistema del DSM. Dado que consideraba que cada diagnóstico estaba categóricamente separado de la salud y de los demás diagnósticos, el enfoque previo del DSM no captaba los muchos síntomas y factores de riesgo que comparten muchos trastornos y que evidencian los estudios de la comorbilidad. Las ediciones anteriores del DSM se centraban en excluir los resultados falsos positivos de los diagnósticos; por tanto, sus categorías eran excesivamente estrechas, como refleja claramente la necesidad generalizada de utilizar los diagnósticos NE. Ciertamente, el objetivo —entonces plausible— de identificar poblaciones homogéneas para el tratamiento y la investigación produjo categorías diagnósticas estrechas que no reflejaban la realidad clínica, la heterogeneidad sintomática de los trastornos, ni la cantidad importante de síntomas que muchos de estos trastornos comparten. La aspiración histórica de alcanzar la homogeneidad diagnóstica mediante la progresiva subtipificación de las categorías de trastornos ya no resulta sensata; al igual que la mayoría de los males humanos más frecuentes, los trastornos mentales son heterogéneos a muchos niveles, que van desde los factores de riesgo genéticos hasta los síntomas.
Con respecto a las recomendaciones de alterar la estructura de capítulos del DSM-5, los miembros del grupo encargado de estudiar los espectros diagnósticos examinaron si había validadores científicos capaces de informar de las posibles nuevas agrupaciones de trastornos emparentados dentro del marco categórico existente. Para tal fin se recomendaron 11 de estos indicadores: sustratos neurales compartidos, rasgos familiares, factores de riesgo genéticos, factores de riesgo ambientales específicos, biomarcadores, antecedentes temperamentales, anomalías del procesamiento emocional o cognitivo, similitud sintomática, curso de la enfermedad, comorbilidad elevada y respuesta común al tratamiento. Estos indicadores sirvieron de normas empíricas para informar de las decisiones tomadas por los grupos de trabajo y el comité elaborador acerca de la forma de agrupar los trastornos maximizando la validez y la utilidad clínica.
Se elaboraron y publicaron una serie de artículos en una importante revista internacional (Psychological Medicine, Vol. 39, 2009) como parte de los procesos de desarrollo del DSM-5 y de la CIE-11 con el fin de documentar que estos validadores eran sobre todo útiles para sugerir grandes grupos de trastornos más que para "validar" los criterios diagnósticos de cada trastorno individual. La reagrupación de los trastornos mentales en el DSM-5 pretende permitir que la investigación futura mejore los conocimientos sobre los orígenes de las enfermedades y los aspectos fisiopatológicos comunes a varios trastornos, y crear una base para la replicación futura en la que los datos puedan volver a analizarse con el tiempo para evaluar continuamente su validez. Las constantes revisiones del DSM-5 lo convertirán en un "documento viviente" y adaptable a los descubrimientos futuros de la neurobiología, la genética y la epidemiología.
Basándose en los resultados publicados de este análisis común del DSM-5 y la CIE-11, se demostró que la agrupación de los trastornos según los llamados factores de interiorización y exteriorización constituye un marco de base empírica. Tanto en el grupo interiorizador (que contiene los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad, depresivos y somáticos) como en el exteriorizador (constituido por los trastornos con síntomas prominentes de impulsividad, conductas disruptivas y consumo de sustancias), los factores genéticos y ambientales compartidos, como muestran los estudios de gemelos, explican probablemente gran parte de la comorbilidad sistémica que se observa en las muestras tanto clínicas como poblacionales. La situación adyacente de los "trastornos interiorizadores", caracterizados por cursar con ánimo deprimido, ansiedad y síntomas fisiológicos y cognitivos relacionados, debería ayudar a elaborar enfoques diagnósticos nuevos, como los abordajes dimensionales, facilitando al mismo tiempo la identificación de marcadores biológicos. Asimismo, la situación adyacente del "grupo exteriorizador", donde se incluyen los trastornos que presentan conductas antisociales, perturbaciones conductuales, adicciones y problemas de control de los impulsos, deberían favorecer el progreso en la identificación de diagnósticos, marcadores y mecanismos de base.
A pesar del problema que plantean los diagnósticos categóricos, el comité elaborador del DSM-5 ha reconocido que proponer definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos es algo prematuro desde el punto de vista científico. La estructura organizativa pretende servir de puente hacia los nuevos planteamientos diagnósticos sin perturbar ni la clínica ni la investigación actuales. Con el respaldo de los materiales docentes asociados al DSM, los National Institutes of Health, los demás organismos patrocinadores y las publicaciones científicas, el enfoque más dimensional y la estructura organizativa del DSM-5 pueden facilitar la investigación entre las distintas categorías diagnósticas actuales, alentando estudios amplios no tanto en los capítulos propuestos como entre los adyacentes. Esta nueva formulación de los objetivos de la investigación también debería servir para que el DSM-5 siga siendo esencial para el desarrollo de los abordajes diagnósticos dimensionales que probablemente complementarán o sustituirán a los actuales planteamientos categóricos en los próximos años.
Consideraciones sobre el desarrollo y el curso vital
Para mejorar la utilidad clínica, el DSM-5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los diagnósticos que se cree que son reflejo de procesos del desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales de la vida (p. ej., los trastornos del neurodesarrollo, los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos), a los que siguen los diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la juventud (p. ej., los trastornos bipolares, depresivos y de ansiedad), y finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la etapa más tardía (p. ej., los trastornos neurocognitivos). Siempre que ha sido posible, en todos los capítulos se ha realizado un abordaje similar. Esta estructura organizativa facilita el uso detallado de la información sobre el curso vital como forma de ayudar en las decisiones diagnósticas.
La organización propuesta de los capítulos del DSM-5, después de los trastornos del neurodesarrollo, se basa en los grupos siguientes: trastornos de internalización (emocionales y somáticos), trastornos de externalización, trastornos neurocognitivos y otros trastornos. Se espera que esta organización alentará estudios posteriores sobre los procesos fisiopatológicos de base que aumentan la comorbilidad diagnóstica y la heterogeneidad sintomática. Además, al ordenar los grupos de trastornos de forma que reflejen la realidad clínica, el DSM-5 debería facilitar la identificación de los posibles diagnósticos por aquellos especialistas ajenos a salud mental, como son los médicos de atención primaria.
La estructura organizativa del DSM-5, junto con la armonización con la CIE, se ha diseñado para crear unos conceptos diagnósticos mejores y más flexibles de cara a la nueva era de investigaciones, y para servir de guía útil para que los clínicos expliquen a los pacientes por qué han recibido quizá varios diagnósticos u otros diagnósticos adicionales o diferentes a lo largo de la vida.
Aspectos culturales
Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y valores culturales, sociales y familiares. La cultura proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y expresión de los síntomas, signos y comportamientos que constituyen criterios para el diagnóstico. La cultura se transmite, se revisa y recrea dentro de la familia y de otras instituciones y sistemas sociales. La evaluación diagnóstica debe, por tanto, considerar si las experiencias, los síntomas y los comportamientos del individuo difieren de las normas socioculturales y crean problemas de adaptación en las culturas de origen y en determinados contextos sociales o familiares. En el desarrollo del DSM-5 se han tenido en cuenta los aspectos esenciales de la cultura que son relevantes para la clasificación y evaluación diagnóstica.
En la Sección III, el apartado "Formulación cultural" contiene una exposición detallada de la cultura y el diagnóstico en el DSM-5, incluidas herramientas para efectuar una evaluación cultural más profunda. En el Apéndice, el "Glosario de conceptos culturales de malestar" contiene una descripción de algunos síndromes, expresiones de malestar y explicaciones causales de carácter cultural que son frecuentes y relevantes para la práctica clínica.
Los límites entre la normalidad y la patología de determinados tipos de comportamiento varían de una cultura a otra. Los umbrales de tolerancia de determinados síntomas o comportamientos difieren entre culturas, entornos sociales y familias. De ahí los diferentes niveles con que determinada experiencia deviene problemática o patológica. La valoración de que un comportamiento dado es anormal y requiere atención clínica depende de las normas culturales internalizadas por el individuo y aplicadas por quienes lo rodean, incluidos los miembros de la familia y los clínicos. El reconocimiento del significado cultural puede corregir interpretaciones erróneas de la psicopatología, pero la cultura puede también contribuir a la vulnerabilidad y al sufrimiento (p. ej., amplificando los miedos que mantienen un trastorno de pánico o ansiedad en relación con la salud). Las tradiciones, costumbres y significados culturales pueden también contribuir tanto al estigma como al apoyo en la respuesta familiar y social a la enfermedad mental. La cultura puede proporcionar estrategias de afrontamiento que aumentan la resiliencia en respuesta a la enfermedad o sugerir la búsqueda de ayuda y opciones para acceder a los cuidados de salud de varios tipos, incluidos los sistemas de salud complementarios y alternativos. La cultura puede influir en la aceptación o el rechazo de un diagnóstico y en la observancia de los tratamientos, afectando al curso de la enfermedad y a la recuperación. La cultura afecta también a la conducta durante la visita clínica; como resultado, las diferencias culturales entre el clínico y el paciente repercuten en la exactitud y la aceptación del diagnóstico, así como en las decisiones terapéuticas, las consideraciones pronósticas y los resultados clínicos.
Históricamente, el constructo de los síndromes relacionados con la cultura ha sido un interés clave de la psiquiatría cultural. En el DSM-5, este constructo se ha sustituido por tres conceptos que ofrecen mayor utilidad clínica:
1. Síndrome cultural: es una agrupación o grupo de síntomas concurrentes, relativamente invariables, que se hallan en un grupo cultural, una comunidad o un contexto especifico (p. ej., el ataque de nervios). El síndrome puede o no puede ser reconocido como enfermedad dentro de determinada cultura (p. ej., podría ser etiquetado de diversas maneras), pero los patrones culturales del malestar y las características de la enfermedad pueden, sin embargo, ser reconocidos por un observador externo.
2. Expresión cultural de malestar: es un término lingüístico, una frase o un modo de hablar sobre el sufrimiento entre los individuos de un grupo cultural (p. ej., de etnia y religión similar) al referirse a los conceptos comunes referentes a la patología y sus formas de expresión, la comunicación y la denominación de las características esenciales del malestar (p. ej., kufungisia). Una expresión de malestar no tiene por qué estar relacionada con síntomas, síndromes o causas percibidas específicas. Puede usarse para nombrar un amplio abanico de molestias, incluidas experiencias del día a día, afecciones subclínicas o dolencias debidas a circunstancias sociales más que a trastornos mentales. Por ejemplo, la mayoría de las culturas tienen un conjunto común de expresiones de malestar que se usan para nombrar un amplio abanico de preocupaciones y sufrimientos.
3. Explicación cultural o causa percibida: es una etiqueta, atribución o característica en relación con un modelo explicativo que proporciona la etiología o causa de los síntomas, la enfermedad o el malestar y tiene origen cultural (p. ej., maladí moun). Las explicaciones causales pueden referirse a las características más destacadas de las clasificaciones populares de las dolencias que utilizan los curanderos o los profanos.
Estos tres conceptos (cuyas explicaciones y ejemplos se localizan en la Sección III y en el Apéndice) indican formas culturales de entender y describir las experiencias de enfermedad que pueden observarse en la entrevista clínica. Dichos conceptos influyen en la psicopatología, la búsqueda de ayuda, las presentaciones clínicas, las expectativas de tratamiento, la adaptación a la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Un mismo término cultural a veces realiza más de una de estas funciones.
Diferencias de género
Se han determinado las diferencias sexuales y de género que guardan relación con las causas y la expresión de varias afecciones médicas, incluidos determinados trastornos mentales. En las revisiones del DSM-5 se incluyó el análisis de las posibles diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la expresión de las enfermedades mentales. En términos de nomenclatura, las diferencias de sexo son las variaciones atribuidas a los órganos reproductivos del individuo y al complemento cromosómico XX o XY. Las diferencias de género son las variaciones que resultan tanto del sexo biológico como de la autorrepresentación del individuo, incluidas las consecuencias sociales, conductuales y psicológicas del género percibido en uno mismo. El término diferencias de género se usa en el DSM-5 porque, la mayoría de las veces, las diferencias entre hombres y mujeres se deben tanto al sexo biológico como a la autorrepresentación individual. Sin embargo, hay algunas diferencias que se basan solamente en el sexo biológico.
El género puede influir en la enfermedad de varias maneras. Primero, puede determinar exclusivamente si el individuo está en situación de riesgo de padecer determinado trastorno (p. ej., el trastorno disfórico premenstrual). Segundo, el género puede moderar el riesgo general de presentar un trastorno, lo que se observa por marcadas diferencias de género en las tasas de prevalencia e incidencia de determinados trastornos mentales. Tercero, el género puede influir en la probabilidad de que los síntomas particulares de un trastorno sean experimentados por el individuo. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad es un ejemplo de trastorno que tiene una presentación típica diferente en los niños y en las niñas. El género tiene probablemente otros efectos sobre la experiencia del trastorno que serían indirectamente relevantes para el diagnóstico psiquiátrico. Puede ser que ciertos síntomas se observen más fácilmente en los hombres o en las mujeres y que ello contribuya a las diferencias existentes en la prestación de servicios (p. ej., es más probable que las mujeres reconozcan el trastorno depresivo, bipolar o de ansiedad y que acepten padecer una lista más completa de síntomas que los hombres).
Los acontecimientos del ciclo reproductivo, incluidas las variaciones estrogénicas, también contribuyen a las diferencias de género en términos de riesgo y expresión de la enfermedad. Por tanto, el especificador de inicio en el posparto que se aplica a un episodio depresivo o maníaco denota un marco temporal en el que la mujer puede tener mayor riesgo de presentar un episodio de la enfermedad. En el caso del sueño y la energía, las alteraciones son a menudo la norma en el posparto y, por tanto, quizá tengan una menor fiabilidad diagnóstica en las mujeres puerperales.
El manual se ha configurado de forma que contenga información sobre el género en múltiples niveles. Si hay síntomas específicos del género, éstos se han añadido a los criterios diagnósticos. Los especificadores relacionados con el género, como el inicio perinatal de los episodios afectivos, aportan información adicional sobre el género y el diagnóstico. Finalmente, existen otros aspectos pertinentes para las consideraciones sobre diagnóstico y género que pueden encontrarse en la sección "Aspectos diagnósticos relacionados con el género".
Uso de "Otro trastorno especificado" y "Trastorno no especificado"
Para aumentar la especificidad diagnóstica, el DSM-5 sustituye la designación previa NE con dos opciones de uso clínico: otro trastorno especificado y trastorno no especificado. La categoría de "otro trastorno especificado" sirve para que los clínicos puedan comunicar la razón específica por la que la presentación no cumple los criterios de ninguna categoría específica dentro de una clase diagnóstica. Esto se hace anotando el nombre de la categoría, seguido de la razón específica. Por ejemplo, ante un individuo con síntomas depresivos clínicamente significativos que duran ya 4 semanas, pero cuya sintomatología no alcanza el umbral diagnóstico del episodio depresivo mayor, el clínico anotaría "otro trastorno depresivo especificado", episodio depresivo con síntomas insuficientes. Si el clínico escoge no especificar la razón por la que no se cumplen los criterios de ningún trastorno específico, entonces haría el diagnóstico de "trastorno depresivo no especificado". Nótese que la diferenciación entre "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado" se basa en la decisión del clínico, lo que aporta la máxima flexibilidad al diagnóstico. Los clínicos no tienen que diferenciar entre "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado" basándose en las características de la propia presentación. Cuando el clínico determina que existen datos para poder especificar la naturaleza de la presentación clínica, puede escoger el diagnóstico de "otro trastorno especificado". Si el clínico no es capaz de especificar y describir en más profundidad la presentación clínica, puede escoger el diagnóstico de "trastorno no especificado". La elección se deja totalmente al juicio clínico.
Para una explicación más detallada de cómo usar las designaciones "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado", véase "Utilización del manual" en esta misma Sección I.
El sistema multiaxial
A pesar de haberse usado ampliamente y de su adopción por ciertas agencias gubernamentales y aseguradoras, el sistema multiaxial del DSM-IV no era necesario para realizar el diagnóstico de ningún trastorno mental. Se incluía también un sistema de evaluación no axial que simplemente enumeraba los trastornos y afecciones apropiados de los Ejes I, II y III sin designaciones axiales. El DSM-5 ha evolucionado hacia la documentación no axial de los diagnósticos (antes Ejes I, II y III) con notaciones separadas para los importantes factores contextuales y psicosociales (antes Eje IV) y la discapacidad (antes Eje V). Esta revisión es coherente con el texto del DSM-IV, que afirma: "La distinción multiaxial entre los trastornos de los Ejes I, II y III no implica que haya diferencias fundamentales en su conceptualización, que los trastornos mentales no estén relacionados con factores o procesos biológicos o físicos, ni que las afecciones médicas generales no estén relacionadas con factores o procesos psicosociales o conductuales". El que los diagnósticos estén separados de los factores contextuales y psicosociales es también coherente con las guías de la CIE y la OMS ya consolidadas, que consideran el estado funcional del individuo aparte de sus diagnósticos o de su situación sintomatológica. En el DSM-5, el Eje III se ha combinado con los Ejes I y II. Los clínicos deberían seguir recopilando las enfermedades orgánicas que son importantes para entender o tratar los trastornos mentales del individuo.
El Eje IV del DSM-IV abarcaba los problemas ambientales y psicosociales que podían afectar al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales. Aunque este eje proporciona información importante, que ciertamente no se ha usado tan frecuentemente como se preveía, el Comité Elaborador del DSM-5 recomendó que éste no desarrollara su propia clasificación de problemas ambientales y psicosociales, sino emplear una selección de los códigos de la CIE-9-MC y de los nuevos códigos Z que contiene la CIE-10-CM. Los códigos Z de la CIE-10 se examinaron para determinar cuáles son los más relevantes para los trastornos mentales e identificar posibles lagunas.
El Eje V del DSM-5 se limita a la escala de evaluación del funcionamiento global (Global Assessment of Functioning, GAF), que representa la valoración que realiza el clínico del nivel general de "funcionamiento dentro del hipotético continuo de salud-enfermedad" del individuo. Se recomendó que el GAF se retirara del DSM-5 por varias razones, como su falta de claridad conceptual (incluye síntomas, riesgo de suicidio y discapacidades en su descripción) y sus cuestionables características psicométricas en la práctica habitual. Para tener una medida global de la discapacidad se incluye en la Sección III del DSM-5 el cuestionario de la OMS para evaluar la discapacidad (WHO Disability Assessment Schedule, WHODAS), que permite un estudio más extenso (véase el capítulo "Medidas de evaluación"). El WHODAS se basa en la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) y se ha concebido para usarse en toda la medicina y demás ámbitos sanitarios. El WHODAS (versión 2.0) y la modificación desarrollada para niños/adolescentes y sus padres por el grupo para el estudio del deterioro y la discapacidad se incluyeron en el estudio de campo del DSM-5.
Mejoras online
Resultó estimulante determinar lo que habría de incluirse en la versión impresa del DSM-5 para que fuera lo más relevante y útil desde el punto de vista clínico y al mismo tiempo mantuviera un tamaño manejable. Por este motivo, la inclusión de escalas y medidas de evaluación clínica en la edición impresa se ha limitado a aquéllas consideradas más relevantes. Las medidas de evaluación adicional utilizadas en los estudios de campo están disponibles online (www.medicapanamericana.com/dsm5/), vinculadas a los trastornos correspondientes. La entrevista de formulación cultural (Cultural Formulation Interview), la entrevista de formulación cultural en versión para el informador (Cultural Formulation Interview-Informant Version) y los módulos suplementarios del núcleo de la entrevista de formulación cultural también están disponibles online en www.medicapanamericana.com/dsm5/.
El DSM-5 está disponible en ingles en forma de suscripción online en PsychiatryOnline.org, así como también en formato de libro electrónico. La versión de internet contiene módulos y herramienta de evaluación para mejorar los criterios diagnósticos y el texto. También está disponible a través de internet un listado completo de las referencias bibliográficas, además de otras informaciones útiles. La estructura organizativa del DSM-5, su uso de medidas dimensionales y su compatibilidad con los códigos de la CIE permitirán que sea fácilmente adaptable a los descubrimientos científicos futuros y al perfeccionamiento de su utilidad clínica. El DSM-5 será analizado a lo largo del tiempo para evaluar de forma continua su validez y mejorar su valor para los clínicos.
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