Características clave que definen los trastornos psicóticos
Delirios
Los delirios son creencias fijas que no son susceptibles de cambio a la luz de las pruebas en su contra. Su contenido puede incluir varios temas (p. ej., persecutorios, referenciales, somáticos, religiosos, de grandeza). Los delirios persecutorios (es decir, la creencia de que uno va a ser perjudicado, acosado, etc., por un individuo, organización o grupo) son los más comunes. Los delirios referenciales (es decir, la creencia de que ciertos gestos, comentarios, señales del medio ambiente, etc., se dirigen a uno) también son comunes. También pueden aparecer delirios de grandeza (es decir, cuando el sujeto cree que él o ella tiene habilidades, riqueza o fama excepcionales) y delirios erotomaníacos (es decir, cuando el individuo cree erróneamente que otra persona está enamorada de él o ella). Los delirios nihilistas suponen la convicción de que sucederá una gran catástrofe, y los delirios somáticos se centran en preocupaciones referentes a la salud y al funcionamiento de los órganos.
Los delirios se consideran extravagantes si son claramente inverosímiles, incomprensibles y no proceden de experiencias de la vida corriente. Un ejemplo de delirio extravagante es la creencia de que una fuerza externa le ha quitado al individuo sus órganos internos y se los ha sustituido por los de otra persona sin dejar heridas ni cicatrices. Un ejemplo de delirio no extravagante es la creencia de que uno está siendo vigilado por la policía a pesar de la ausencia de pruebas convincentes. Los delirios, que expresan una pérdida de control sobre la mente o el cuerpo, generalmente se consideran extravagantes; esto incluye la creencia de que los propios pensamientos han sido "robados" por una fuerza externa (robo del pensamiento), que se le han insertado pensamientos ajenos en la propia mente (inserción del pensamiento) o que existe una fuerza externa que está manipulando o influyendo en el propio cuerpo o la propia mente (delirios de control). La distinción entre un delirio y una creencia firme es a veces difícil de realizar. En parte depende del grado de convicción con el que se mantiene la creencia a pesar de las pruebas claras o razonables en contra de su veracidad.
Alucinaciones
Las alucinaciones son percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo. Son vívidas y claras, con toda la fuerza y el impacto de las percepciones normales, y no están sujetas al control voluntario. Pueden darse en cualquier modalidad sensorial, pero las alucinaciones auditivas son las más comunes en la esquizofrenia y en los trastornos• relacionados. Las alucinaciones auditivas habitualmente se experimentan en forma de voces, conocidas o desconocidas, que se perciben como diferentes del propio pensamiento. Las alucinaciones deben tener lugar en el contexto de un adecuado nivel de conciencia; aquellas que tienen lugar al quedarse uno dormido (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) se considera que están dentro del rango de las experiencias normales. Las alucinaciones pueden ser una parte normal de la experiencia religiosa en determinados contextos culturales.
Pensamiento (discurso) desorganizado
El pensamiento desorganizado (trastorno formal del pensamiento) habitualmente se infiere a partir del discurso del individuo. El sujeto puede cambiar de un tema a otro (descarrilamiento o asociaciones laxas). Sus respuestas a las preguntas pueden estar indirectamente relacionadas o no estarlo en absoluto (tangencialidad). En raras ocasiones, el discurso puede estar tan desorganizado que es prácticamente incomprensible y se asemeja a una afasia sensorial en su desorganización lingüística (incoherencia o "ensalada de palabras"). Puesto que los discursos ligeramente desorganizados son frecuentes e Mespecíficos, el síntoma debe ser lo suficientemente grave como para dificultar la comunicación de manera sustancial. La gravedad de la disfunción puede ser difícil de valorar si la persona que está haciendo el diagnóstico proviene de un entorno lingüístico diferente del de la persona que está siendo evaluada. Puede producirse una menor gravedad de la desorganización del pensamiento o del discurso durante los períodos prodrómico y residual de la esquizofrenia.
Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía)
El comportamiento motor muy desorganizado o anómalo se puede manifestar de diferentes maneras, desde las "tonterías" infantiloides a la agitación impredecible. Pueden evidenciarse problemas para llevar a cabo cualquier tipo de comportamiento dirigido a un objetivo, con las consiguientes dificultades para realizar las actividades cotidianas.
El comportamiento catatónico es una disminución marcada de la reactividad al entorno. Oscila entre la resistencia a llevar a cabo instrucciones (negativismo), la adopción mantenida de una postura rígida, inapropiada o extravagante, y la ausencia total de respuestas verbales o motoras (mutismo y estupor). También puede incluir actividad motora sin finalidad, y excesiva sin causa aparente (excitación catatónica). Otras características son los movimientos estereotipados repetidos, la mirada fija, las muecas, el mutismo y la ecolalia. Aunque la catatonia se ha asociado históricamente con la esquizofrenia, los síntomas catatónicos no son específicos y pueden aparecer en otros trastornos mentales (p. ej., trastornos bipolares o depresivos con catatonía) y en patologías médicas (trastorno catatónico debido a otra afección médica).
Síntomas negativos
Los síntomas negativos son responsables de una proporción importante de la morbilidad asociada a la esquizofrenia, siendo menos prominentes en otros trastornos psicóticos. Dos de los síntomas negativos son especialmente prominentes en la esquizofrenia: la expresión emotiva disminuida y la abulia. La expresión emotiva disminuida consiste en una disminución de la expresión de las emociones mediante la cara, el contacto ocular, la entonación del habla (prosodia) y los movimientos de las manos, la cabeza y la cara que habitualmente dan un énfasis emotivo al discurso. La abulia es una disminución de las actividades, realizadas por iniciativa propia y motivadas por un propósito. El individuo puede permanecer sentado durante largos períodos de tiempo y mostrar escaso interés en participar en actividades laborales o sociales. Otros síntomas negativos son la alogia, la anhedonia y la asocialidad. La alogia se manifiesta por una reducción del habla. La anhedonia es la disminución de la capacidad para experimentar placer a partir de estímulos positivos o la degradación del recuerdo del placer experimentado previamente. La asocialidad, que se refiere a la aparente falta de interés por las interacciones sociales, puede estar asociada a la abulia, pero también puede ser indicativa de que hay escasas oportunidades para la interacción social.
Trastornos en este capítulo
Este capítulo está organizado según un gradiente de psicopatología. Los clínicos deberían considerar, en primer lugar, aquellas afecciones que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno psicótico o que se limitan a un dominio de la psicopatología. Después, deberían considerar las afecciones limitadas en el tiempo. Por último, el diagnóstico de un trastorno del espectro de la esquizofrenia requiere la exclusión de otras afecciones que pueden dar lugar a psicosis. El trastorno de la personalidad esquizotípica se menciona en este capítulo puesto que se considera parte del espectro de la esquizofrenia, aunque su descripción detallada aparece en el capítulo "Trastornos de la personalidad". El diagnóstico de trastorno de la personalidad esquizotípica engloba un patrón generalizado de déficits sociales e interpersonales, incluida una menor capacidad para mantener relaciones cercanas, distorsiones cognitivas o perceptivas, y comportamientos excéntricos que habitualmente comienzan en la adultez temprana pero que, en algunos casos, pueden aparecer por primera vez en la niñez y en la adolescencia. Las anomalías en las creencias, el pensamiento y la percepción están por debajo del umbral para diagnosticar un trastorno psicótico.
Dos de los trastornos están definidos por anomalías en un único dominio de la psicosis: los delirios o la catatonía. El trastorno delirante se caracteriza por la presencia, durante al menos 1 mes, de delirios sin otros síntomas psicóticos. La catatonía se describe posteriormente en el capítulo y más adelante en esta exposición.
El trastorno psicótico breve dura más de 1 día y remite en el transcurso de 1 mes. El trastorno esquizofreniforme se caracteriza por un cuadro sintomático equivalente al de la esquizofrenia, excepto por su duración (inferior a 6 meses) y porque no exige que se cumpla el requisito de afectación del funcionamiento.
La esquizofrenia dura al menos 6 meses e incluye al menos 1 mes con síntomas de la fase activa. En el trastorno esquizoafectivo se presentan simultáneamente un episodio del estado de ánimo y síntomas de fase activa de la esquizofrenia, que van precedidos o se siguen de, al menos, 2 semanas de delirios o alucinaciones sin síntomas del estado de ánimo prominentes.
Los trastornos psicóticos pueden estar inducidos por otra afección. En el trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica de una droga de abuso, un medicamento o una exposición a toxinas, y remiten tras retirar el agente responsable. En el trastorno psicótico debido a otra afección médica, los síntomas psicóticos se consideran una consecuencia fisiológica directa de otra patología médica.
La catatonía puede aparecer en varios trastornos, como los trastornos del neurodesarrollo, los psicóticos, los bipolares, los depresivos y otros trastornos mentales. Este capítulo también incluye los diagnósticos de catatonía asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonía), el trastorno catatónico debido a otra afección médica y la catatonía no especificada. Los criterios diagnósticos de estos tres trastornos se describen de manera conjunta.
Los diagnósticos de "otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y no especificado" y "otro trastorno psicótico" se incluyen para clasificar las presentaciones de psicosis que no cumplen los criterios de ninguno de los trastornos psicóticos específicos, o para la sintomatología psicótica acerca de la cual se dispone de información insuficiente o contradictoria.
Evaluación por el clínico de los síntomas y fenómenos clínicos asociados a la psicosis
Los trastornos psicóticos son heterogéneos, y la gravedad de los síntomas puede predecir aspectos importantes de los mismos, como el grado de los déficits cognitivos o neurobiológicos. Para avanzar en este campo, el capítulo "Medidas de evaluación", en la Sección III del DSM-5, incluye un marco detallado para realizar la evaluación de la gravedad que podría ayudar a planificar los tratamientos, a tomar decisiones acerca del pronóstico y a investigar los mecanismos fisiopatológicos. Dicho capítulo también contiene evaluaciones dimensionales de los síntomas primarios de la psicosis, como alucinaciones, delirios, discurso desorganizado (a excepción del trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos y el trastorno psicótico debido a otra afección médica), comportamiento psicomotor anómalo y síntomas negativos, además de evaluaciones dimensionales de la depresión y la manía. La gravedad de los síntomas del estado de ánimo en la psicosis tiene valor pronóstico y guía el tratamiento. Existen cada vez más datos de que el trastorno esquizoafectivo no es una entidad nosológica diferenciada. Así, la evaluación dimensional de la depresión y la manía, en todos los trastornos psicóticos, hace que el clínico se mantenga alerta ante la presencia de patología afectiva y la necesidad de tratarla si fuera adecuado. La escala de la Sección III también incluye una evaluación dimensional de la disfunción cognitiva. Muchos sujetos con trastornos psicóticos tienen en una serie de dominios cognitivos que predicen el estado funcional. La evaluación neuropsicológica clínica puede ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento, pero las evaluaciones breves sin una valoración neuropsicológica formal pueden aportar información útil que podría ser suficiente a efectos diagnósticos. Si se lleva a cabo una evaluación neuropsicológica formal, ésta debe ser realizada y puntuada por personal entrenado en la utilización de los instrumentos de evaluación. Si no se lleva a cabo una valoración neuropsicológica formal, el clínico debe utilizar la mejor información disponible para formarse una opinión. Se requiere más investigación acerca de estas evaluaciones para determinar su utilidad clínica; así pues, las evaluaciones disponibles en la Sección III deben servir de prototipo para estimular dicha investigación.
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